KASUS PROSKEP (contoh)

RSPAD GATOT SOEBROTO

AKADEMI   KEPERAWATAN

KASUS

Klien bernama Ny. R jenis kelamin perempuan, usia 63 tahun, menikah, beragama Islam, suku bangsa Sunda, pendidikan sarjana, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, pekerjaan Pensiunan Dikbud, klien tinggal di kompleks Kodam Jaya, Jalan Melti No.26 Rt 02 RW 07 Jatiwarna Pondok Gede, sumber biaya askes dan sumber informasi klien dan keluarga. Klien masuk tanggal 30Januari 2006 pukul 21.00. Tanggal pengkajian 8 Februari 2006 pkl. 10.00

Alasan masuk rumah sakit keluarga mengatakan klien bangun tidur kaki dan tangan kanan susah digerakkan, kemudian klien langsung dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto masuk melalui Gawat Darurat. Keluhan utama klien mengatakan kaki dan tangan kanan susah digerakkan. Faktor pencetus ketika klien bangun tidur kaki dan tangan susah digerakkan terjadinya mendadak. Cara mengatasinya klien minum obat dan istirahat. Riwayat kesehatan masa lalu keluarga mengatakan imunissi tidak diketahui, klien mempunyai alergi terhadap ikan, klien tidak pernah megalami kecelakaan. Klien pernah dirawat di rumah sakit Haji tahun 2003 dengan stroke, klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan penyakit DM sejak tahun 1993. Riwayat kesehatan keluarga, klien anak pertama dari 6 bersaudara masing - masing Ny. P, 61 tahun, Tn.Q 58 tahun, Tn.R 57 tahun, Tn.S 55 tahun dan Tn. T 53 tahun. Bpk klien Tn.I meninggal umur 6o tahun karena stroke, dan merupakan anak pertama dari 4 bersaudara berturut-turut Tn.K 74 thn, Ny.L 72 thn, Ny. M 70 thn, semuanya sudah meninggal karena sakit tua demikian juga juga kakek dan nenek klien sudah meninggal masing-masing meninggal pada usia 65 dan 70 tahun karena sakit tua. Sedang ibu klien anak ketiga dari 3 bersaudara meninggal pada usia 70 tahun karena sakit DM, dan kedua kakaknya Tn. U dan Ny. V meninggal masing-masing pada usia 66 thn 64 thn juga karena sakit tua, kakek dan nenek juga sudah meninggal masing-masing pada usia 70 tahun dan 65 tahun karena kakek sakit DM dan Nenek sakit asma. Suami klien sudah meninggal 2 tahun yang lalu pada umur 65 tahun karena sakit DM. Klien mempunyai 4 orang anak masing-masing A laki-laki 40 tahun dan 3 orang wanita masing-masing B 36 tahun, C 30 tahun dan D 25 tahun. Semua anaknya dalam keadaan sehat. Klien tinggal bersama anak ketiga dan keempat.

Riwayat psikososial dan spiritual, klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah anak keempat, interaksi dalam keluarga baik, pola komunikasi dalam keluarga dua arah, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien. Klien mengatakan mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti pengajian dan klien menjadi pengurus dalam kegiatan tersebut.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga kuatir, setelah mengerti penyakitnya keluarga sangat menerima. Keluarga sangat membantu sepenuhnya dalam memenuhi kebutuhan klien, karena keluarga sudah mengetahui kalau penyakit klien tidak bisa sembuh total. Masalah yang mempengaruhi klien saat ini tidak ada, keluarga mengatakan jika  klien mempunyai masalah selalu menceritakan kepada anaknya yang paling kecil, aktivitas keagamaan yang dilakukan adalah solat 5 waktu dan mengikuti pengajian setiap minggu.

Harapan klien setelah menjalani perawatan klien tidak sakit dan dirawat lagi. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien dapat berjalan atau beraktivitas semaksimal mungkin.

Kondisi lingkungan rumah, klien tinggal di lingkungan yang jauh dari pabrik  dan tempat pembuangan sampah. Menurut keluarga rumah dipel 2kali sehari dan disapu bilakotor, lingkungan sekitar rumah bersih.

Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan di rumah sakit: Pola nutrisi sebelum sakit klien makan 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan yang dikonsumsi nasi, lauk, sayuran dan kadang-kadang buah, klien alergi makanan yaitu ikan. Kebiasaan sebelum makan mencuci tangan dan memakai sendok, kemudian sebelum makan berdoa. Saat ini napsu makan klien baik dengan diet 2100 kalori.

Pola eliminasi: Sebelum sakit frekuensi BAK 4-5 x/hari warna kuning, tidak ada keluhan, tidak menggunakan alat bantu (kateter), saat di rumah sakit klien terpasang kateter sejak 1 minggu yang lalu. Sebelum sakit frekuensi Bab 1 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada keluhan, tidak menggunakan laxatif. Saat di rumah sakit klien belum bab selama di rumah sakit.

Pola personal hygiene: Mandi: Sebelum sakit frekuensi mandi 2 x/hari, pagi dan sore. Saat di rumah sakit klien 3 hari belum mandi, badan teraba lengket. Oral hygiene: Sebelum sakit frekuensi oral hygiene klien 3 x /hari pagi, sore dan malam hari, saat di rumah sakit klien sudah 3 hari belum sikat gigi dan gigi tampak kotor. Cuci rambut: Sebelum sakit frekuensi cuci rambut klien 2 x/minggu menggunakan shampo. Saat ini di rumah sakit klien belum  pernah cuci rambut, rambut tampak kotor dan lengket.

Pola istirahat dan tidur: Sebelum sakit lama tidur siang klien 2 jam/hari, lama tidur malam 6 jam/hari, kebiasaan sebelum tidur berdoa. Saat di rumah sakit klien banyak tidur karena klien tidak dapat beraktivitas. 

Pola aktivitas dan latihan: Sebelum sakit klien melaksanakan aktivitas rumah tangga masak, waktu bekerja pagi hari, klien olah raga tidak pernah, kegiatan waktu luang membaca koran dan nontonTV. Saat ini klien mempunyai keluhan dalam beraktivitas yaitu pergerakan tubuh, mandi dan semua kebutuhan perawatan diri terbatas.

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien merokok 1 bungkus sehari, lama pemakaian dari usia muda, klien tidak mempunyai kebiasaan minum minuman keras yang mengandung alkohol, klien tidak tergantung obat-obatan. Saat ini klien tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol.

Pengkajian fisik:

Sistem penglihatan, Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien menggunakan kacamata (+) kanan dan kiri klien tidak memakai kontak lensa mata, reaksi terhadap cahaya positif.

Sistem pendengaran: Daun telinga normal, letak simetris, tidak sakit saat digerakan, tidak ada serumen, kondisi telinga tidak ada kemerahan, lesi ataupun bengkak, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh ditelinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal dapat mendengarkan gerakan jari dari depan dan belakang telinga, tidak ada gangguan keseimbangan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Sistem wicara: Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara, bicara jelas suara dapat terdengar dengan baik. Tidak ada aponi, tidak ada disatria.

Sistem pernafasan: Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 24 x/mnt, irama teratur, jenis pernafasan spontan, pernafasan dalam, palpasi dada tactil premitus, perkusi dada resonan, suara nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas, tidak mengunakan atot bantu nafas.

Sistem kardiovaskuler: Nadi 88 x/mnt, irama teratur, tekanan darah 140/90 mmHg, tidak ada distensi venajugularis, temperatur kulit panas, warna kulit pink, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, tidak ada edema, tidak ada sianosis, kecepatan denyut apikal 88 x/mnt, irama teratur tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada sakit dada.

Sistem hematologi: Kulit klien tidak pucat, tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura mimisan, perdarahan gusi, echimosis.

Sistem saraf pusat: Tingkat kesadaran compos mentis, ukuran pupil kanan dan kiri isokor, reaksi terhadap cahaya positif, GCS:M 4, E 6 dan V 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kekuatan otot kurang, kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan, tingkat mobilisasi 4.

Sistem pencernaan: Keadan mulut kotor, gigi tidak ada caries, tidak ada stomatitis, lidah kotor, saliva normal. Tidak ada nyeri daerah perut, bising usus 25 x/mnt, tidak ada diare, ada konstipasi, abdomen teraba skibala, hepar tidak teraba, mukosa bibir kering.

Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren. Sistem urogenital: Klien terpasang kateter sejak tanggal 30 Januari, bak warna kuning, jernih, keluar lancar, tidak ada distensi/ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang. Jumlah urin 24jam 2500cc, keadaan genitalia kotor, ada lendir.

Sistem integumen: Turgor kulit sedang atau elastis, keadaan kulit tidak ada lesi, warna kulit kemerahan pada daerah bokong, dekubitus tidak ada, badan terasa panas, pada palpasi kulit teraba panas.   Keadaan seprei kotor dan basah dengan keringat.

Sistem muskuloskeletal: Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan, tangan kanan dan kaki kanan klien lemah, klien terpasang infus dilengan kiri dengan NaCl 20 tetes/menit, keadaan daerah pemasangan infus tidak merah, bengkak dan sakit, klien tidak dapat miring sendiri, keadaan tonus otot baik. Keadaan kuku kaki dan tangan panjang dan kotor.

Sistem kekebalan tubuh: Suhu 39⁰C, Nadi 88x/menit,TD: 140/90mmHg,BB sebelum sakit: 56kg,BB saat ini 55 kg, TB 160 cm, ,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan penunjang: Hasil scan kesan infark cerebri pada crus anterior/posterior,capsulainterna kanan, atropi serebri senilis.

Laboratorium tanggal 29 Januari 2006

Hematologi    : Hb,  12,7      g/dl (12-16 g/dl) , Hematokrit 36 %            (37-47%), Eritrosit 4,3juta/ul (4,3 – 6,0 juta/ul),  Leukosit 9100        /ul (4400 – 11300/ul), Trombosit 435.000  /ul   (15000-400.000/ul). Kimia darah: Billirubin total: 1.3mg/dl (1,5 mg/dl), Protein total 7,03g/dl (6-8,5 g/dl), Albumin3,9 g/dl (3,5 – 5,09 /dl), Globulin 3,1 g/dl (2,5 – 3,5 g/dl), Cholesterol 196 mg/dl (< 200 mg/dl), SGPT 34u/ul (<40 u/l), SGOT 42u/ul (< 35 u/l), Natrium    136 meg/l (135 – 145 MEQ/l), Kalium 3,9meg/l (3,5 – 5,3 MEQ/l), Korida            102meg/l (100-106 MEQ/l), cholesterol 196meg/dl (200meg/dl), Glukosa darah sewaktu 203 mg/dl (<140 mg/dl)

Penatalaksanaan: infus dengan NaCl 20 tts/menit, notropil 3x1,2 mg, capsul nimotrop 3x30 mg, transamin 3x500mg, adalat 3x10mg, capoten 3x25mg,  diet DM 2100 kalori.

TUGAS:

1.    Catatlah data pada kasus diatas dalam format pengkajian termasuk genogram.

2.    Identifikasi data fokus sesuai dengan kasus diatas .

3.    Buat analisa data berdasarkan data fokus yang diperoleh.

4.    Susunlah daftar diagnosa berdasarkan hasil analisa saudara (bobot 10).

5.    Susunlah perencanaan keperawatan untuk masalah yang teridentifikasi minimal 2 diagnosa keperawatan.

6.    buat pelaksanaan dan evaluasi

--- ooO SELAMAT MENGERJAKAN Ooo ---