Dekubitus

                                               KONSEP DASAR

1. Pengertian Decubitus

Pasien yang terus menerus berbaring di tempat tidur atau kursi roda biasanya akan mengalami luka lecet, yang disebut deckubitus. Luka lecet ini akibat tertekanan (berat tubuh) atau umum disebut "bed-sore". Luka ini biasa terjadi pada pasien yang imobilitas, artinya posisi tubuh pasien tidak berubah dalam jangka waktu lama. Luka decubitus atau Pressure Sores / dicubitus ulcers adalah luka pada sebagian lapisan kulit, seluruh lapisan kulit bahkan sampai jaringan dibawah kulit yang disebabkan oleh tekanan pada lapisan kulit dan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Tekanan ini bisa berasal dari berat badan sendiri ataupun benda. Luka ini biasanya terjadi karena tubuh terlalu lama bertahan dalam satu posisi, dan menyebabkan berat tubuh menekan pembuluh darah kapiler yang bertumpuan pada kursi atau tempat tidur. Tekanan dalam jangka waktu lama menyebabkan berkurang atau bahkan berhentinya aliran darah ke jaringan (anoksia) dan bisa menyebabkan luka pada kulit dan menimbulkan luka decubitus. Selain itu, luka decubitus juga bisa dipicu oleh beberapa faktor yaitu usia, mobilitas, nutrisi yang masuk ke tubuh, kondisi kulit, dan sebagainya. Biasanya luka decubitus terjadi pada bagian tubuh yang menonjol dan menjadi tumpuan titik singgung tubuh terhadap benda, yang bisa berupa kursi, tempat tidur dan lainnya. Logikanya, orang yang terlalu lama berbaring di atas tempat tidur atau kursi roda, maka lama kelamaan jaringan kulit yang tertekan diantara tulang dan permukaan (tempat tidur/kursi roda) akan 'aus' akibat sirkulasi darah yang tidak lancar. Disinilah luka mulai terbentuk, tanda-tandanya warna kulit menjadi kemerahan, lama kelamaan berubah hingga warna ungu seperti luka memar dan jika tidak segera diobati dapat menyebabkan infeksi karena lapisan kulit luka terbuka dan bernanah (blister).

2.      Anatomi fisiologi

2.1  Kulit

2.1.1        Lapisan Kulit, terbagi menjadi 3, yakni :

a.       Epidermis, yang terdiri atas 4 lapisan:

a.1 Lapisan basal / stratum germinativum

* terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.

* tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.

* Lapisan terbawah dari epidermis.

* Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang membentuk melanin (melindungi kulit dari sinar matahari).

a.2 Lapisan Malpighi / stratum spinosum

* Lapisan epidermis yang paling tebal.

* Terdiri dari sel polygonal

* Sel–sel mempunyai protoplasma yang menonjol terlihat seperti duri.

a.3 Lapisan Granular / stratum granulosum

* Terdiri dari butir – butir granul keratohialin yang basofilik.

a.4 Lapisan tanduk / korneum.

* Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti.

Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:

*        Mengusir mikroorganisme patogen.

*        Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.

*        Unsur utama yang mengerskan rambut dan kuku.

Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel, yaitu sel merkel dan sel langerhans. Sel merker fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. Sedangkan sel langerhans berperan dalam respon – respon antigen kutaneus.

Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints.

b. Dermis (korium)

*     Dermis merupakan lapisan dibawah epidermis.

*     Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan pars papilaris (terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen dan retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah, limfe, akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus).

c. Jaringan Subkutan atau Hipodermis/Subcutis

*   Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak.

* Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang.

*   Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas.

*   Sebagai bantalan terhadap trauma.

*   Tempat penumpukan energi.

2.1.2 Kelenjar-kelenjar pada Kulit

a. Kelenjar Sebasea

Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.

b.  Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2 kategori:

b.1 Kelenjar Ekrin (terdapat disemua kulit)

Melepaskan keringat sebgai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh. Kecepatan sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik. Pengekuaran keringat oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress, nyeri, dan lainnya.

b.2 Kelenjar Apokrin

Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan bermuara pada folkel rambut. Kelenjar ini aktif pada masa pubertas. Pada wanita akan membesar dan berkurang pada sklus haid. Kelenjar Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang menghasilkan serumen (wax).

2.1.3 Fungsi Kulit secara mum diantaranya :

a. Sebagai Proteksi

* Masuknya benda- benda dari luar (benda asing, invasi bakteri.)

* Melindungi dari trauma yang terus menerus.

* Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh.

* Menyerap berbagai senyawa lipid vitamin Adan D yang larut lemak.

* Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.

b.  Pengontrol / Pengatur Suhu

Vasokonstriksi pada suhu dingn dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat.

c. Proses hilangnya panas dari tubuh

* Radiasi : pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.

* Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh.

* Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi

* Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah ke kulit (total aliran darah N : 450 ml/menit).

d. Sensibilitas, mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.

e. Keseimbangan Air

Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan.

Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata) lebih dari  600 ml/hari untuk dewasa.

f. Produksi Vitamin, kulit yang terpejar sinar UV akan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

2.2 Rambut

Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir. Rambut terdiri dari akar (sel tanpa keratin) dan batang (terdiri sel keratin) bagian dermis yang masuk dalam kandung rambut disebut papil.

2.2.1 Terdapat 2 jenis rambut :

a.  rambut terminal (dapat panjang dan pendek).

b.  rambut velus (pendek, halus dan lembut).

2.2.2 Fungsi rambut :

a.    melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae).

b.    menyaring udara.

c.    pengatur suhu.

d.   pendorong penguapan keringat.

e.    indera peraba yang sensitive.

2.2.3 Terdapat 2 fase :

a.    Fase pertumbuhan (Anagen)

Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi rambut janggut tercepat diikuti kulit kepala, berlangsung sampai dengan usia 6 tahun. Ada 90% dari 100.000 folikel rambut kulit kepala normal mengalami fase pertumbuhan pada satu saat.

b.    Fase Istirahat (Telogen)

Berlangsung lebih dari 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 50 – 100 lembar rambut rontok dalam tiap harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma dan stress yang disebut piloereksi. Warna rambut ditentukan oleh jumlah melanin. Pertumbuhan rambut pada daerah tertentu dikontrol oleh hormon seks (rambut wajah, janggut, kumis, dada, punggung, di kontrol oleh hormon Androgen. Kuantitas dan kualitas distribusi rambut ditentukan oleh kondisis Endokrin. Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan pada S. Cushing wanita).

2.3 Kuku

Permukaan dorsal ujung distal jari tangan atau kaki tertdapat lempeng keatin yang keras dan transparan.tumbuh dari akar yang disebut kutikula. Berfungsi mengangkat benda – benda kecil. Pertumbuhan rata- rata 0,1 mm / hari. Pembaruan total kuku jari tangan : 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan.

Pemerikasaan Diagnostik Gangguan Sistem Integumen

1. Biopsi Kulit

Mendapatkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan cara eksisi dengan scalpel atau alat penusuk khusus (skin punch) dengan mengambil bagian tengah jaringan.

Indikasi

Pada nodul yang asal nya tidak jelas untuk mencegah malignitas. Dengan warna dan bentuk yang tidak lazim.

2. Patch Test

Untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada pasien dibawah plester khusus (exclusive putches)

Indikasi

Dermatitis, gejalak kemerahan, tonjolan halus, gatal- gatal. Reaksi + lemah.

Blister yang halus, papula dan gatal –gatal yang hebat reaksi + sedang. Blister/bullae, nyeri, ulserasi reaksi + kuat.

Penjelasan pada pasien sebelum dan sesudah pelaksanaan patch test.

a.    Jangan menggunakan obat jenis kortison selama satu minggu sebelum tanggal pelaksanaan.

b.      Sample masing – masing bahan tes dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan pada plester berbentuk cakaram kemudian ditempel pada punggung,dengan jumlah ynag bervariasi (20-30 buah).

c.       Pertahankan agar daerah punggung tetap kering pada saat plester masih menempel. Prosedur dilaksanakan dalam waktu 30 menit. Kemudian, 2-3 hari setelah tes plester dilepas kemudian lokasi dievaluasi.

3. Pengerokan Kulit

Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, jamur yang dicurigai dengan menggunakan skatpel yang sudah dibasahi dengan minyak sehingga jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau hasil kerokan dipindahkan ke slide kaca ditutup dengan kaca objek dan diperiksa dengan mikroskop.

4. Pemeriksaan Cahaya Wood (Light Wood)

Menggunakan cahaya UV gelombang panjang yang disebut black light yang akan menghasilkan cahaya berpedar berwarna ungu gelap yang khas.cahaya akan terlihat jelas pada ruangan yang gelap, digunakan untuk membedakan lesi epidermis dengan dermis dan hipopigmentasi dengan hiperpigmentasi.

5. Apus Tzanck, untuk memeriksa sel – sel kulit yang mengalami pelepuhan.

1. Indikasi
   Herpes zoster,varisella, herpes simplek dan semua bentuk pemfigus.
2. Secret dari lesi yang dicurigai dioleskan pada slide kaca diwarnai dan periksa.

3. Tujuan

a.    Untuk mencegah terjadinya luka dekubitus

b.    Untuk mengurangi risiko infeksi akibat tekanan

c.    Untuk mengobati luka dekubitus yang telah ada

4. Prosedur

Stadium I. Respon inflamasi akut terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah eritema indurasi dengan kulit masih utuh atau lecet.

Stadium II. Luka meluas ke dermis hingga lapisan lemak subkutan, tampak sebagai ulkus dangkal dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit, biasanya sembuh dalam waktu beberapa harisampai beberapa minggu.

Stadium III. Ulkus lebih dalam, menggaung, berbatasan dengan fansia dan otot–otot.

Stadium IV. Perluasan ulkus menembus otot hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang dan sendi.

Luka tekan biasa terjadi di daerah tulang yang menonjol seperti sakrum dan kalkaneus karena posisiterlentang, trokanter mayor dan maleolus karena posisi miring 900 dan tuberositas iskial karena posisi duduk.

5.  Faktor-faktor penyebab :

a.         Gaya gesek

b.        Friksi

c.         Kelembaban kulit

d.        Malnutrisi

e.         Edema

f.         Anemia

g.        Kakesia

h.        Obesitas

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Data dasar pengkajian yang terus menerus memberi informasi penting tentang integritas kulit klien dan peningkatan risiko terjadi dekubitus. Oleh karena itu, pengkajian awal klien dekubitus memiliki beberapa dimensi :

a.    Ukuran perkiraan

Pada saat masuk kerumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi, rumah perawatan,program perawatan rumah dan fasilitas perawatan lain maka klien harus dikaji risiko terjadi dekubitus. Pengkajian risiko dekubitus harus dilakukan secara sistematis. Interpretasi arti nilai numerik total berbeda dengan skala pengkajian risiko. Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini perawat pada klien berisiko tinggi terjadi ulkus. Pengkajian ulkus untuk risiko dekubitus harus dilakukan secara teratur.

b.    Kulit

Perawat harus mengkaji kulit terus menerus dari tanda-tanda munculnya ulkus pada kulit klien. Pengkajian untuk indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual dan taktil pada kulit. Pengkajian dasar dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal klien pada setiap area yang potensial ataun aktual mengalami kerusakan.

Ketika hipermia ada maka perawat harus mencatat lokasi, ukuran dan warna, lalu mengkaji ulang area tersebutsetelah satu jam. Apabila terlihat hiperemia reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut denpidol agar pengkajian ulang menjadi lebih mudah. Semua tanda-tanda ini merupakan indikator dini gangguan integritaskulit, tapi kerusakan kulit yang berada dibawahnya mungkin menjadi lebih progresif. Perawat melakukan palpasi pada jaringan disekitarnya untuk mengobservasi area hiperemia, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit normal pada klien berkulit terang.

c.    Mobilisasi

Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi dan efek gangguan mobilisasi pada integritas kulit. Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang kualitas tonus dan kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri kebentuk posisi yang lebih terlindungi.

Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Frekuensi perubahan posisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus menerus dan dianggap sebagai perubahan data.

d.   Status nutrisi

Pengkajian status nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian data awal pada klien berisiko gangguan integritas kulit. Klien malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90% berat badan ideal atau klien yang berat badan lebih dari 110% berat badan ideal lebih berisiko terjadi dekubitus.

e.    Nyeri

Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan tentang nyeri dan dekubitus.AHCPR (1994) menegaskan perlunya penelitian tentang nyeri pada klien dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung pengalamn nyeri klien yang dirawat dirumah sakit karena dekubitus telah dilakukan oleh Dalam dkk (1995). Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan, obat-obatan nyeri yang telah digunakan klien sebesar 2,3%.

2.      Diagnosa Keperawatan

Pengkajian menyatakan pengelompokkan data menunjukkan apakah adanya gangguan integritas kulit yang aktual / risiko. Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian, selain itu, data pengkajian harus berisi batasan karakteristik yang tepat untuk mendukung label diagnostik.

Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk kerusakan integritas kulit :

a.       Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :

·         Efek tirah baring

·         Penurunan kekuatan

·         Gangguan muskuloskeletal

b.      Aktual atau risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

·         Keterbatasan mobilitas

·         Tekanan pada permukaan kulit

·         Gaya gesek

·         Friksi

·         Kelembaban

c.       Risiko infeksi yang berhubungan dengan :

·         Luka terbuka

d.   Nyeri yang berhubungan dengan :

·         Dekubitus tahap II

Diagnosa keperawatan : aktual atau risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada penonjolan tulang.

3. Perencanaan

Perawat merencanakan intervensi terapeutik pada klien yang berisiko aktual atau potensial gangguan integritas kulit. Berbagai terapi ini dibuat menurut tingkat keparahan risiko pada klien, dan rencana tersebut dibuat secara individu menurut tahap perkembangan, tingkat kesehatan, harapan individu, dan tujuan manajemen kesehatan keseluruhan (AHCPR, 1994).

Rencana keperawatan juga meliputi berbagai macam kebutuhan klien untuk mempertahankan kemandiriannya. Perawat dan klien bekerjasama untuk menentukan cara mempertahankan integritas kulit. Klien yang berisiko bahaya dekubitus memerlukan rencana asuhan keperawatan yang bertujuan memenuhi kebutuhan aktual atau potensial akan posisi, nutrisi, dan mobilisasi. Rencana tersebut berdasarkan satu atau lebih tujuan klien sebagai berikut :

a.         Mempertahankan vitalitas kulit melalui higienis dan perawatan topical

b.        Mengurangai dan mencegah terjadi cedera kulit dan sistem  muskuloskeletal dari tekanan, friksi, maupun gaya gesek

c.         Memperbaiki asupan nutrisi

d.        Memperbaiki mobilisasi dan aktifitas

e.         Memperbaiki atau mempertahanakan kesejajaran tubuh

f.         Mempelajari perawatan yang tepat untuk luka lokal

4.      Implementasi / Pelaksanaan

Tahap pertama pencegahan adalah mengkaji faktor-faktor klien. Kemudian perawat mengurangi faktor-faktor lingkungan yang mempercepat terjadi dekubitus, seperti suhu ruangan panas (penyebab diaporesis), kelembaban, atau linen tempat tidur yang berkerut. Mengidentifikasi area yang sering muncul dekubitus. Pencegahan meminimalkan akibat dari faktor-faktor risiko atau faktor yang memberi kontribusi terjadi dekubitus. Tiga area intervensi keperawatan utama mencegah terjadi dekubitus adalah perawatan kulit, yang meliputi higienis dan perawatan kulit topikal; pencegahan mekanik dan pendukung untuk permukaan, yang meliputi pemberian posisi, penggunaan tempat tidur dan kasur terapeutik; dan pendidikan (AHCPR,1992)

1.      Higienis dan perawatan kult

Perawat harus menjaga kulit klien tetap bersih dan kering. Pada perlindungan dasar untuk mencegah kerusakan kulit, maka klien dikaji terus menerus oleh perawat, daripada didelegasi ke tenaga kesehatan lainnya. Jenis produk yang tersedia untuk perawatan kulit sangat banyak dan penggunannya harus disesuaikan dengan kebutuhan klien yang spesifik. Setelah kulit dibersihkan dan benar-benar kering, pelembab pelindung harus diberikan untuk menjaga epidermis terlubrikasi tapi tidak mengalami oversaturasi. Apabila perawat menggunakan salep anti air, maka ia harus membersihkan area tersebut secara teratur. Usaha harus dibuat untuk mengontrol, menahan / memperbaiki inkontinensia, keringat,maupun drainase luka. Apabila klien mengalami inkontinesia maka area tersebut harus dibersihkan dan pelindungn kulit harus digunakan. Pelindung tersebut melindungi kulit dari kelembaban yang berlebihan dan toksin yang berasal dri urine/ feses.

Metode mengontrol atau menahan inkontinensia oleh perawat berpendidikan khusus, maka dapat ditentukan metode yang paling tepat untk klien. Dua buah contoh dari bladder training, yang bermanfaat khususny bagi klien yang inkontinensia urgensi dan latihan oto pelvis. Kulit yang lembab dan maserasi lebih rentan terhadap tekanan, friksi, dan gaya gesek, sehingga kerusakan kulit terjadi lebih cepat. Penggunaan yang tepat dari produk ini, perawatan kulit yang teliti, dan sering mengganti alat tenun merupakan bagian dari rencana keperawatan klien bila mengunakan produk yang menyerap air.

2.      Pengaturan posisi

Intervensi pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit. Klien harus diubah posisinya minimal setiap 2 jam. Saat melakukan perubahan posisi, alat bantu untuk posisi harus digunakan untuk melindungi tonjolan tulang. Jika interval yang ditentukan adalah tiap satu setengah jam, klien harus tetap berada pada posisi duduk kurang dari satu setengah jam. Pada posisi duduk, tekanan pada tuberositis iskial lebih besar ketika tubuh berada pada posisi. Selain itu, pada klien berisiko seperti individu yang mengalami cedera medula spinalis, ketika duduk diatas kurs, klien harus diajarkan atau dibantu untuk memindahkan berat badannya setiap 15 menit.

           

Pelaksanaan terdiri dari :

a.         Persiapan alat

a.1     Tool pengkajian risiko ( norton /braden )

a.2     Alat untuk mengukur area kerusakan kulit

a.3     Catatan dokumentasi

a.4     Alat untuk menghilangkan tekanan

*      Bantalan flotasi adalah bantalan lembut dengan konsistensi seperti lemak tubuh, yang menyebarkan tekanan ke area yang lebih besar

*      Bantal dan teknik memegang akan mengangkat tempat tekanan dari matras dan memisahkan dua titik tekanan

a.5     Alat yang membantu untuk membolak balikan pasien

*      Meja pengobatan rotokinetik yang terus menerus akan merotasikan klien sebesar 270derajat setiap 3 menit

*      Kerangka bolak balik baji stryker merotasikan klien secara horizontal dari posisi tengkurap hingga terlentang

a.6     Peralatan yang meminimalkan atau memberi kenyamanan tekanan

*      Matras udarar bolak balik yang terbuat dari sel udara polivinil dihubungkan dengan pompa yang akan mengembang kempiskan kasur setiap 3-7 detik, sehingga akan mengubah titik-titik tekanan

*      Kasur air menyebarkan dan mendistribusikan berat badan klien secara merata

*      Tempat tidur clinitron menurunkan tekanan dan mengurangi gaya gesekan, friksi, dan maserasi dengan cara mendistribusi berat badan klien melalui aliran lembut suhu dan mengontrol udara, yang ditekan keatas melalui massa dari mikrosfir keramik halus

*      Kasur yang berbentuk seperti susunan telur adalah bantalan karet busa terletak diatas kasur tempat tidur dan menyebarkan berat badan klien keseluruh bagian kasur

b.         Persiapan pasien

b.1  Pasien akan ditempatkan diatas alat bantu penghilang tekanan yang seusai dengan risiko mereka dalamwaktu 1 jam sejak masuk rumah sakit atau sejak pemindahan

b.2  Rencana pencegahan dekubitus secara individual harus diputuskan dengan kesepakatan pasienb bilamana memungkinkan, sertya mendokumentasikan dalam 8 jam sejak masuknya, yang meliputi :

*        Sistem pendukung pasien

*        Program mobilisasi dan mengatur posisi

*        Nutrisi dan hidrasi

*        Perawatan kulit

*        Kontinensia

c.          Langkah – langkah

c.1        Identifikasi risiko terjadi dekubitus pada klien :

R : menentukan perlunya memberikan perawatan preventif dan menggunakan obat-obatan topikal untuk dekubitus yang ada

*      Paralise / mobilisasi yang disebabkan oleh alat-alat yang membatasi gerakan klien

R : klien tidak mampu berbalik atau mengubah posisinya secara mandiri

*      Kehilangan sensasi

R : klien tidak merasa nyaman

*      Gangguan sirkulasi

R : penurunan perfusi pada lapisan jaringan kulit

*      Penurunan tingkat kesadaran, sedasi atau anestesi

R : klien tidak mampu merasakan tekanan sehingga tidak mampu membalikan atau mengubah posisi

*      Gaya gesek, friksi

R : menyebabkan laipsan kulit dan subkutan yang beradaan dibawahnya menempal pada permukaan tempat tidur. Trauma terjadi pada jaringan dibawahnya

*      Kelembaban ; inkontinensia, keringat drainase luka atau muntah

R : menurunkan resisten kulit terhadap tekanan yang berasal dari gaya gesek

*      Malnutrisi

R : dapat menyebabkan penurunan berat badan, atrofi otot dan pengurangi massa otot. Hanya ada sedikit jaringan yang menjadi bantalan diantara kulit dan dibawah tulang. Kekurangan asupan protein, vitamin dan kalori akan membatasi kemampuan untuk penyembuhan luka.

*      Anemia

R : penurunan jumlah hemoglobin akan menurunkan kpasitas okseigen yang dibawah darah serta jumlah oksigen yang tersedia dijaringan

*      Lanjut usia

R : kulit kurang elastis dan lebih kering, massa jaringan berkurang

*      Hidrasi ; edema atau dehidrasi

R : jaringan edema mengurangi suplai darah sehingga menjadi kurang toleran terhadap tekanan, friksi dan gaya gesek. Kulit yang dehidrasi menjadi kurang elastis dan turgor kulit buruk

*      Obesitas

R : jaringan adiposa yang berlebihan dan kulit mendapat faskuler lebih renta terhadap tekanan

*      Infeksi

R : menyebabkan peningkatan kebutuhan metabolik jaringan.keringat yang disebabkan panas akibat infeksi mengakibatkan kulit menjadi lembab.

*      Luka dekubitus yang sudah ada

R : membatasi permukaan tubuh yang digunakan untuk mengubah posisi, sehingga menempatkan jaringan yang ada menjadi berisiko.

c.2        Kaji kondisi kulit disekitar daerah yang mengalami penekanan

c.3        Kaji daerah tubuh klien yang berpotensial mengalami tekanan

c.4        Observasi klien terhadap posisi yang diinginkan ketika tidur atau dikursi

c.5        Observasi kemampuan klien mengubah posisi

c.6        Hitung skor resiko

c.7        Kaji pemahaman individu tentang risiko luka tekan

c.8        Cuci tangan, pasang sarung tangan

c.9        Tutup pintu ruangan

c.10    Bantu klien mengubah posisi

c.11    Observasi area yang telah mengalami penekanan

c.12    Palpasi area kemerahan atau belang-belang

c.13    Pantau lama nya waktu semua area yang kemerahan secara menetap

c.14    Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

c.15    Catat penampilan jaringan dibawah tekanan

c.16    Catat posisi yang digunakan

5.      Evaluasi   

Karena masing-masing klien memiliki faktor risiko gangguan integritas kulit yang berbeda-beda, maka intervensi keperawatan harus dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan individu.

Untuk mengevaluasi hasil akhir dan respons klirn terhadap perawatan, maka perawat menilai efektifitas intervensi yang telahdilakukan. Penilaian ini seringkali dilakukan dalam waktu berkesinambungangan. Melalui proses keperawatan, perawat mengumpulkan data yang berhubungan dengan integritas kulit klien, risikio dan kondisi fisik. Perawat juga mengevaluasi perlunya klien dan keluarga mendapatkan pelayanan pendukung tambahan dan melakukan proses rujukan. Perawat klien dekubitus memerlukan pendekatan tim yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu.

DAFTAR PUSTAHIMAHSANIATAUR ROHIMAH SAYANHA EDY PURWANTOO

KA

-        Fundamental of nursing

-        Doc. Perawatan luka tekan

-        Buku manajemen luka

-        Internet

           TUGAS KDM II

   ASUHAN KEPERWATAN PERAWATAN LUKA 2

                              “ DEKUBITUS “

             

                                      DI SUSUN OLEH :

                                       KELOMPOK 2

-         Rio Weldi

-         Catur Wella

-         Rieke Rosinta

-         Rosefina Sisca

-         Insan Fajriansah

-         Septa Marga

-         Cintya Annesia

-         Tri wahyuni

          AKADEMI KEPERAWATAN GATOT

                     SOEBROTO DITKESAD

          RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT