|
AKADEMI KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH, KDM I & IITanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Ruang/Kelas :
Nomor Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis kelamin :
Usia :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Bahasa Yang Digunakan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) :
Sumber Informasi (Pasien /Keluarga) :.
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Riwayat kesehatan sekarang.
1. Keluhan utama :
2. Kronologis keluhan : ……………………………………………………….
* faktor pencetus :
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
* Lamanya :
* Upaya mengatasi :
2. Riwayat kesehatan masa lalu.
1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
2. Riwayat Kecelakaan :
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
4. Riwayat pemakaian obat :
3. Riwayat kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien):
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko:
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1. Adakah orang terdekat dengan pasien : ..............................................................................................................................
2. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi :….... ….
* Pembuatan Keputusan :…………
* Kegiatan Kemasyarakatan :…...…….
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
4. Masalah yang mempengaruhi pasien :
5. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
* Harapan setelah menjalani perawatan :
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
7. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
6. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
7. Pola kebiasaan
| HAL YANG DIKAJI | POLA KEBIASAAN | |
| Sebelum sakit | Di Rumah sakit | |
| 1. Pola Nutrisi ·Frekuensi makan :…… X / hari ·Nafsu makan : baik/tidak Alasan :………….. (mual, muntah, sariawan) ·Porsi makanan yang dihabiskan ·Makanan yang tidak disukai ·Makanan yang membuat alergi ·Makanan pantangan ·Makanan diet ·Penggunaan obat-obatan sebelum makan ·Penggunaan alat bantu (NGT, dll) 2. Pola Eliminasi 1) B.a.k : · Frekuensi : ………. X / hari · Warna : ………………….. · Keluhan : ………………….. · Penggunaan alat bantu (kateter, dll) 2) B.a.b : · Frekuensi :…………. X / hari · Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu · Warna : ………………….. · Kosistensi : ………………….. · Keluhan : ………………….. · Penggunaan Laxatif : ..………….. 3. Pola Personal Hygiene 1) Mandi · Frekuensi :…………. X / hari · Waktu : Pagi/Sore/Malam 2) Oral Hygiene · Frekuensi :…………. X / hari · Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan 3) Cuci rambut · Frekuensi :………….X/ minggu 4. Pola Istirahat dan Tidur · Lama tidur siang : …. Jam / hari · Lama tidur malam : …. Jam / hari · Kebiasaan sebelum tidur : ……… 5. Pola Aktivitas dan Latihan. · Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam · Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak · Jenis olah raga : …………… · Frekuensi olahraga : …X / minggu · Keluhan dalam beraktivitas (Pergerakan tubuh / mandi / Mengenakan pakaian / Sesak setelah beraktifitas dll) 6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok : Ya / Tidak · Frekuensi : ………………….. · Jumlah : ………………….. · Lama Pemakaian : ………….. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak · Frekuensi : ………………….. · Jumlah : ………………….. · Lama Pemakaian : ………….. | | |
C. PENGKAJIAN FISIK :
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
1. Berat badan : ..…………Kg (Sebelum Sakit : …......Kg)
2. Tinggi Badan : …………..cm
3. Tekanan Darah : …………..mmHg
4. Nadi : …...………X / menit
5. Frekuensi Nafas : ……..…… X / menit
6. Suhu tubuh : ………..… ° C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
2. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : ( ) Normal
3. Pergerakan bola mata : ( ) Normal
4. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea : ( ) Normal
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …….. …………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : ……… …………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : ………………………………………….
3. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….
9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Sistem Wicara : ( ) Normal
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada
2. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi : …….……. x / menit
5. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : ……………(Spontan,kausmaul,cheynestoke,biot,dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( ) Tidak ( )Ya :…….(Produktif/Tidak produktif)
9. Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya…………..(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..
6. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi :…….x/menit : Irama : ( )Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan darah : ………….mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : …..……… detik
- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : …… x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : ………………
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat :
- Keluhan sakit kepala :…Tidak.(vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : ( ) compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( ) Normal
b. Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..
9. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( )Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5). Salifa : ( ) Normal
2. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
- Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna :( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ……………….X/hari
- Jumlah :………………..ml
3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( X ) Tidak
4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : ..………..x / menit.
7. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : ……………..
Frekuensi : ……………..x / hari.
8. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah ( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
11. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
12. Abdomen : ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi
10. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( )Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi…………….......
Kondisi Luka………………
11. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml ;Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k :
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri :……………
12. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : ………………..
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
13. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni
 |
Kekuatan Otot : DATA TAMBAHAN (Pemahaman tentang penyakit):
D. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi dll )
E. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet )
F. RESUME
(ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data fokus yang lalu, masalah keperawatan (Problem) & tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi yang telah dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa )
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
G. DATA FOKUS
| Data Subyektif | Data Obyektif |
| | |
H. analisa data
| No. | Data | Masalah | Etiologi |
| 1 | | | |
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
| no. | Diagnosa Keperawatan (P&E) | Tanggal Ditemukan | Tanggal Teratasi | Nama Jelas |
| | | | | |
RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
| Tgl | No. | Diagnosa Keperawatan (PES) | Tujuan dan Kriteria Hasil | Rencana Tindakan | Paraf & nama jelas |
| | | | | | |
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
| Tgl/ Waktu | No. DK. | Tindakan Keperawatan dan Hasil | Paraf dan Nama Jelas |
| | | | |
E V A L U A S I
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
| No. DK. | Hari/Tgl/ Jam | Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan) | Paraf dan Nama Jelas |
| | | | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
saran kritik dan pertanyaan, silahkan komentar dengan sopan :)